Protokół CWP: Klient w depresji: aktywacja, myśli i zapobieganie nawrotom

Aktywacja behawioralna to metoda o dobrze udokumentowanej skuteczności, która przerywa błędne koło wycofania: im gorszy nastrój, tym mniej aktywności, a im mniej aktywności, tym gorszy nastrój. Klient najpierw przez tydzień zapisuje, co robi, i ocenia przyjemność oraz poczucie sprawczości. Potem razem z terapeutą wybiera aktywności zgodne ze swoimi wartościami, układa je od najłatwiejszej i planuje bardzo małe, konkretne kroki według zegara, a nie według nastroju. Zasada brzmi: działanie przychodzi przed motywacją.

Wprost i spokojnie, na każdej sesji, nie tylko na pierwszej. Pytanie o samobójstwo nie zwiększa ryzyka, a daje klientowi przyzwolenie na szczerość. Zaczyna się od pytań ogólnych o myśli, że nie warto żyć, przechodzi do pytań o myśli samobójcze, ich częstotliwość, plan, przygotowania i wcześniejsze próby, a także o powody, dla których klient żyje. Przy czynnych myślach tworzy się plan bezpieczeństwa, a przy planie, zamiarze lub niedawnej próbie organizuje pilną pomoc psychiatryczną tego samego dnia. W bezpośrednim zagrożeniu życia dzwoni się pod 112, całodobowo działa też numer 800 70 2222.

Pilnie, gdy pojawia się wysokie ryzyko samobójcze, objawy psychotyczne (na przykład urojenia winy lub ruiny), ciężki epizod z niemożnością zadbania o siebie, podejrzenie manii lub hipomanii albo depresja po porodzie z dezorientacją czy urojeniami. Planowo warto zaproponować konsultację przy epizodzie umiarkowanym, depresji nawracającej i braku poprawy po kilku tygodniach systematycznej pracy. W ramach NFZ do psychiatry nie potrzeba skierowania, a w regionach z centrum zdrowia psychicznego klient może zgłosić się do punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego.

Może rozmawiać o doświadczeniach z leczeniem, obawach i działaniach niepożądanych, ale nie rekomenduje leków, nie ocenia dawek i nie radzi ich odstawienia. Jego rola to pomoc w podjęciu świadomej decyzji o konsultacji, przygotowanie pytań do lekarza i wsparcie w pierwszych tygodniach, gdy działania niepożądane pojawiają się często wcześniej niż poprawa. Gdy klient chce przerwać lub zmienić leczenie, psycholog zachęca do rozmowy z lekarzem. Za zgodą klienta warto ustalić sposób wymiany informacji z psychiatrą prowadzącym.

Ruminacja, czyli krążenie wokół pytań typu „dlaczego ja” i „co jest ze mną nie tak”, wydaje się próbą zrozumienia problemu, ale w praktyce przedłuża obniżony nastrój. Zamiast spierać się z jej treścią, pracuje się z procesem: klient prowadzi dziennik i rozpoznaje sytuacje, w których krążenie się zaczyna, sprawdza, czy po godzinie rozmyślania wie coś nowego, zamienia pytania „dlaczego” na „jak” i „jaki jeden krok”, odracza rozmyślanie na wyznaczoną porę i przenosi uwagę na zmysły podczas aktywności.

W żałobie smutek przychodzi falami, zwykle w związku z przypomnieniami o zmarłym, a poczucie własnej wartości jest zachowane. W depresji obniżony nastrój jest stały, dominuje poczucie bezwartościowości i beznadziei. Oba stany mogą współwystępować, a ICD-11 i DSM-5-TR opisują też przedłużone zaburzenie żałoby. Przygnębienie poporodowe pojawia się w pierwszych dniach po porodzie i zwykle mija samo w ciągu około dwóch tygodni; dłużej trwające objawy wskazują na depresję okołoporodową. Dezorientacja, urojenia lub omamy po porodzie to stan nagły wymagający natychmiastowej pomocy psychiatrycznej.

Gotowy scenariusz zawiera „Protokół CWP: Klient w depresji: aktywacja, myśli i zapobieganie nawrotom”, przygotowany dla psychologów i psychoterapeutów pracujących z dorosłymi. Prowadzi od wywiadu, oceny nasilenia i ryzyka samobójczego przez psychoedukację, aktywację behawioralną, pracę z myślami i ruminacją, sen i rytm dnia, współpracę z psychiatrą i bliskimi aż po plan zapobiegania nawrotom. Zawiera gotowe struktury sesji, karty pracy dla klienta i winiety kliniczne. Uzupełnieniem w sytuacjach zagrożenia jest protokół CWP „Kryzys suicydalny”.